Klasse:*
Bewerber Sponsor
Anschrift Anschrift
Lizenz Lizenz
Fahrer: Beifahrer:
Name* Name*
Vorname Vorname
Straße Straße
PLZ/Wohnort PLZ/Wohnort
Telefon Telefon
Mobil Mobil
E-Mail E-Mail
Lizenz-Nr. Lizenz-Nr.
<- Nat. C <- Nat. C Plus <- Nat. A
<- Int. D <- Int. C <- Int. R
<- Nat. C <- Nat. C Plus <- Nat. A
<- Int. D <- Int. C <- Int. R
 
(Keine Lizenz) Ich (Fahrer) (Keine Lizenz) Ich (Beifahrer)
beantrage mit einem Lizenzantrag eine Nat. Lizenz Stufe C (nur Rallye 35/70).
Die Gebühr von jeweils EUR 32,- (für Mitglieder im ADAC, AvD, DMV, ADMV, ACV, VFV oder PCD; EUR 63,- für Nicht-Mitglieder) ist zusätzlich zur Nenngeldzahlung zu entrichten.
geb. am geb. am
Fahrzeug*
Hubraum* Baujahr/Erstzul.* Kennz.*
Homologations-Nr.: Fahrgestell-Nr.:

Zutreffendes unbedingt ankreuzen:
Es wird versichert, dass der Fahrer Bewerber Eigentümer des einzusetzenden Fahrzeuges ist.
Bewerber oder Fahrer sind nicht Eigentümer des einzusetzenden Fahrzeuges. Der Fahrzeugeigentümer gibt die in diesem Formular abgedruckte Verzichtserklärung ab.

Bitte senden Sie die Nennungsbestätigung an folgende E-Mail-Adresse: *

Anmerkung